◎お名前 (必須)

◎セットの種類(必須)
①５種　②７種　③７種ﾐﾆｾﾛﾘ　④１０種　⑤１０種ﾐﾆｾﾛﾘ　⑥１０種ｾﾛﾘなし　
から選択してください

◎お届け回数(必須)
①全３回　②全4回 ③全5回　④全6回
から選択してください

◎お届け希望時間(必須)
①指定なし ②午前 ③14～16時 ④16～18時 ⑤18～20時 ⑥19～21時
上から選択してください

◎電話番号(必須)
昨年、御連絡ができないお客様がいましたので可能な限り電話が出られる番号をご記入ください。
また、昼の時間は収穫作業がありますので、こちらからのご連絡は１７時以降となります。
ご了承ください。
半角でお願いします。
例：001-000-000

◎メールアドレス (必須)
確認のメールが送れないお客様がおりましたので、確認のメールが受け取れる設定またはアドレスをご記入してください。
例：info@mikenren.jp

◎郵便番号(必須)
例：000-0000

◎住所(必須)
都道府県（例：愛知県）

市町村（例：田原市田原町）

番地　（例：11111111番地）

建物名・部屋番号　（例：あまっ娘マンション111111）

◎振込方法(必須)
①ヤマト運輸代引き　②銀行振込

注意：代引きは現金のみのお支払いとなります。
　　　銀行振込は確認メールで口座をお伝えします。

◎ご要望など
出来る範囲で頑張らせていただきます。応援メッセージも可

項目にお間違えがないか再度ご確認ください。